【大師聊傷系列一】談撕除傷的處置與預防

完整影音版(40分鐘)


12分鐘重點精華版


【大師聊傷系列一】談撕除傷的處置與預防

Ryan: 請問許醫師當初為何會對「撕除傷」這個主題進行研究? 

許宏達醫師: 撕除傷其實在門診很常見但大家卻很少聽到。但醫院裡大多數都是較為年長的患者(皮膚脆弱)，一不小心就會產生撕除傷。而一般民眾遇到撕除傷的問題都是先到急診就醫，但如果傷口在第一時間沒有被妥善處裡的話，後續極有可能就得再做進一步的清創手術甚至是植皮(讓老人家多受罪)，所以我才會透過和醫院的急診部合作，一起讓撕除傷的傷害降到最低，並通過發表研究論文把對撕除傷的處理經驗分享給其他醫院，或是不同科別的醫師、傷口護理師、傷口中心.. 等相關醫護工作人員，希望宣導正確的撕除傷定義及處理方式。
 

Ryan: 什麼是撕除傷? 臨床上如何定義與分類?

許宏達醫師: 我們的皮膚會隨著年齡的增長會愈來愈薄，老年人經常輕輕摩擦到就會導致表層的皮膚被掀起來，但其實下方的真皮和脂肪都還在，這就是撕除傷。這跟撕裂傷和撕脫傷是不一樣的，撕裂傷和撕脫傷是已經傷及到較深處的脂肪層，撕除傷則是只有表皮被掀起來。國際上將撕除傷分為三個類型：
第一類(Type I) 是表皮被掀起來之後，全部的皮都可以被鋪平回去，沒有一點露出。
第二類(Type II) 是最常見的一類，指的是表皮被掀起來之後，有一些皮已經沒有辦法被完全鋪回去了，會留有一些空隙。
第三類(Type III) 就是受傷的地方已經完全沒有皮了，只剩下面的真皮。
醫師會相對希望看到一、二類，因為第三類的治療難度較大。

 

Ryan: 國際傷造口護理師的認證是什麼?

林瑞萍護理師：在民國94年台灣傷口造口及失禁護理學會成立，致力於提升傷造口及失禁的臨床品質。民國99年，台灣傷口造口及失禁護理學會向世界造口治療師協會申請在台灣開辦傷造口護理師的培訓。目前已開辦10期，全台目前有130位符合國際認證的傷造口護理師，遍及北中南的醫學中心、區醫院、地區醫院及長照機構。共20家醫院、21個窗口。
       傷造口護理師的臨床角色主要是照顧慢性傷口。諸如壓力性損傷，俗稱的褥瘡、一些動靜脈潰瘍傷口、腫瘤傷口，或者大於一個月沒有癒合的難癒傷口。另外也有負責腸造口的術前定位、相關的基礎照護或是一些合併症的處理，以及失禁性皮膚炎的照護。 當然，除了臨床的實務照護之外，我們也會把和照護相關的新知跟民眾、醫護一起宣導、交流，以提升照護品質。
 

Ryan: 撕除傷容易發生在那些族群身上?

林瑞萍護理師：大致上分為五類族群。
第一類是高齡族群，特別是90歲以上的患者，皮膚本身就比較脆弱。
第二類是營養不良的患者，皮下組織萎縮，或有瘀斑狀況的皮膚。因為一旦營養不良就會影響皮膚的強韌度，還有受傷後的修復性也會受到影響。
第三類是被約束的患者。混亂時患者會掙扎，一旦掙扎就得被約束，但是約束會使患者因為害怕而更加躁動，這樣就容易造成撕除傷。
第四類是臥床或輪椅族群，尤其是在幫病人移床、在床鋪和輪椅之間移動的過程中，拖拉的力道不當就很容易造成撕除傷。或是病人使用了黏性較強的膠帶、敷料，也可能在移除產品的過程中使用了不適當的方式而造成撕除傷。
第五類是服用某些藥物的族群，文獻上表示服用利尿劑把體內水分排掉，皮膚會因此乾燥、變皺，所以也有相當的風險會發生撕除傷。另外，服用類固醇也會使皮膚變薄，到達「吹彈可破」的程度。加上此種藥物會影響膠原蛋白的合成，所以對傷口的修復也會有影響。
但是要強調，服用這些藥物都是經過醫師評估必須要服用的，所以病人不能因為其副作用就自行停用，需要讓醫師評估再做調整。


 

Ryan: 面對撕除傷的出現，醫師會做哪些評估與處置?

許宏達醫師: 首先要先判斷是撕除傷還是撕裂傷，如果只是撕除傷不需要縫合，(縫合反而容易導致皮膚壞死)。接著是將傷口加壓止血，大部分這種傷口都能被止住血。止血後將傷口清洗乾淨，再盡量把皮鋪回去。皮沒有被完全鋪回原處也是可以的。之後再用美容膠膠帶固定，或用敷料蓋住固定。主要目的是要讓蓋回去的皮不要滑動，這樣皮就有機會活回來。(圖三) 如果沒有敷料的話，我們會用護木讓四肢固定住、不要亂動。通常皮過兩、三天黏住，皮膚就會活回來。切記不要把皮剪掉! 不要亂動! 這樣就不需要再做後續的清創手術和補皮。
 

Ryan: 如果皮鋪得回去但是傷口沒有清理乾淨會不會容易導致壞死?

許宏達醫師: 不一定是壞死，有可能是比較容易感染，因為傷口出現的時候都不是在無菌的環境下。
所以重點還是，1. 確保傷口有清洗乾淨 2. 傷口不能一直在滲血，需加壓止血。通常10分鐘左右能止住，若超過10分鐘血還沒止住，就要找醫院及專家協助處理了。


 

Ryan: 主要照顧者面對撕除傷的傷口建議要如何換藥?

林瑞萍護理師：若傷口滲液較高，主要照顧者可考慮用矽膠泡棉類的敷料來幫助吸收滲液。因為矽膠介面的敷料相對比較溫和(黏性較低)，比較不會再有撕除傷的發生。
另有一個重點提醒: 皮瓣復位、蓋上敷料後要標記下次敷料移除的方向。因為皮瓣有方向性，所以要順著皮瓣推回來的方向移除敷料，避免之後再次把皮瓣掀起來造成傷害。通常24至48小時會再次檢查皮瓣狀況，如果皮瓣顏色很好，皮膚的存活機率大，若皮瓣出現紫黑色或蒼白色，建議要尋求專業醫生評估。

 

Ryan:  當病人返家照顧後遇到什麼狀況需要特別注意或建議回診的?

許宏達醫師: 當民眾在更換敷料或敷料上方鋪著的那層紗布時。如果敷料看起來是像結痂一樣、乾乾的，那就代表傷口沒問題。但如果敷料周圍一直有滲液(或敷料很濕)，就要把敷料打開來看傷口是不是有化膿，有化膿就要趕快回診。另外，並不是說有用敷料就不會感染，因為傷口不是在無菌環境下製造的，因此我們必須要天天檢查。皮鋪回去後通常10到14天會長好，但過程中如果傷口有分泌物增加、病人發燒、傷口越來越痛…等等狀況的話，就要趕快回醫院檢查。
 

Ryan:  有沒有什麼方法可以盡量減少撕除傷的發生?

林瑞萍護理師: 預防勝於治療! 前面提到的五大高危險群要特別小心。另外，在需要膠帶黏貼的狀況下，可以先噴市面上有賣的保護膜噴霧來保護皮膚(形成薄膜)，之後再貼上矽膠介面的膠帶或敷料，這樣就能夠減少移除過程中的拉扯，避免二次傷害。另外希望大家可以特別學習的是一個180度的撕除手法。
首先我們會在膠帶貼上皮膚的時候先折一個角作為開口，這樣在撕除的過程中就不需要再去摳膠帶。
180度撕除手法的具體作法是: 一手按壓住皮膚，另一手撕除膠帶。需要注意的是撕除膠帶的角度是水平於皮膚，盡量減少角度就能避免撕除傷。


除此之外可可搭配除膠(或稱脫膠)的產品，使用除膠產品噴溼膠帶，減少膠帶的黏性，這樣幾乎是一下就能將膠布取下來了，大大的減少了拉扯的疼痛。臉部的話會建議使用脫膠片，它有點類似於酒精棉片，擦一擦就能讓膠帶更易撕除。有時醫護人員也會使用網套來固定傷口處，以減少使用膠帶黏貼造成的不便。以上都是可以減少撕除傷發生的方法，在臨床也都常用到。
 
現場提問環節

突然遇到這類撕除傷口我們(一般民眾)可以先做些什麼?

許宏達醫師: 首先不要緊張，就依照標準處理步驟1止血 2清理傷口 3把皮鋪回去 4 敷料固定傷處。
如果傷口還在滲血的話，就先用紗布加壓止血。通常五到十分鐘左右就能減少滲血。超過十分鐘還沒止血的話就要趕快去醫院檢查了!民眾遇到撕除傷的處理方式跟急診大致一樣，首先是止血後使用生理食鹽水清洗傷口，然後把皮瓣鋪回去。建議家裡可以預備敷料使用，敷料的功能是固定傷處，不讓皮瓣移位。如果家裡沒有美容膠帶也沒關係，可以先用一般的紗布蓋住傷口，再去醫院看怎麼固定。建議使用醫療棉棒把被掀起來的皮慢慢地推回原位，如果棉花那頭不好使用，也可以用木棒的部分嘗試。另外還有戴隱形眼鏡用的鑷子也可以作為幫忙把皮推回原位的工具。切忌不要把皮剪掉，能鋪多少就鋪多少。只要把皮瓣固定住了，通常皮膚都有很高的機率可以自己再長回來。

 家人使用鼻胃管時會有紙膠帶(宜拉膠)撕扯的問題，要如何照顧比較能減少撕除傷的發生?

林瑞萍護理師: 臨床上有用鼻胃管的病人經常需要做鼻胃管的清潔及更換而撕貼膠帶，因此很容易產生撕除傷。移除的時候，皮膚薄脆者建議就要使用到脫膠片(或稱除膠片)。把脫膠片擦或噴在膠布上面，使膠布黏性降低，再慢慢地移除可大大降低撕除傷發生機率。還有鼻頭容易出油的部分，需要先清潔乾淨，保持部位的乾燥後可噴上(或用擦的)保護膜再貼上宜拉膠。另外，稍微更換黏貼的地方或鼻胃管換邊(換鼻孔)也會有幫助減少撕除傷。最後，有關脫膠產品的使用建議，臉部不建議用噴劑，因為怕會噴到眼睛。所以建議使用脫膠片或抹巾，醫療器材行可買得到。

如果遇到的撕除傷情況是皮瓣已經分離但還黏在手上或敷料上，應該如何處理比較好?

許宏達醫師: 如果遇到皮瓣在手上或敷料上的狀況，就先把傷口清洗乾淨再試著把皮瓣取下鋪回，是有可能可以再黏回去，這就類似補皮的概念。所以建議是先放回原處將它固定住、不要亂動，丟掉就沒有了，但只要放得回去就都還有再生長的可能!
 

請問輪椅族群要注意什麼才可以避免機械性的外力造成的撕除傷?

林瑞萍護理師: 
首先在扶輪椅、站起來的過程中就要特別注意。在臨床上我們經常看到身上有瘀斑的病人，這就屬於很容易產生撕除傷的類型。照護的人在幫病人移位的時候，不論是翻身，或是在床和輪椅之間移動的時候都要特別注意。需要減少碰觸到有瘀斑的部位，因為這些部位在不經意間、匆忙中的脫拉，就會產生撕除傷。技巧是要注意力道，移動病人的時候不要脫拉、拉扯病人，要穩定的握住施力點。另外，我們有時也會直接用敷料先把脆弱的皮層保護起來，例如矽膠泡棉的敷料都可以打開來看完狀況再貼回去。這時臨床上通常也會在敷料外面寫明「保護用」來表示這層敷料是用來保護的。

想要加速撕除傷傷口癒合? 立即線上專人諮詢