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【大師聊傷系列二】談壓力性損傷(壓瘡褥瘡)的處置與預防

長期臥床的大敵，所有問題一次破解
壓力性損傷(壓瘡褥瘡)病理、成因、處理、預防方式一探究竟
本次活動邀請到
★臺北榮民總醫院燒燙傷中心主任 - 吳思賢醫師
★台灣大學附設醫院傷造口治療室 - 蕭晴文傷造口護理師

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【大師聊傷系列二】談壓力性損傷的處置與預防

Ryan: 請問壓瘡、褥瘡、壓力性損傷有什麼不一樣嗎?

思賢醫師: 壓瘡、褥瘡、壓力性損傷是一樣的。它們的致病因都是壓力，早期的一般俗稱叫做壓瘡或是褥瘡，但是不一定是臥床才會產生，它有可能是在一些比較容易受壓的位置就會產生。而「壓力性損傷」一詞是2016年在美國經過專家共識會議所提出來的，近年來也被大家廣泛使用。

Ryan: 請問壓力性損傷在病理上的「致病機轉」是什麼呢?

思賢醫師: 一般來說，它是壓力說引起的。在臨床上的研究大概「30毫米汞柱」的壓力就會導致單一血管的壓扁，不論是動脈、靜脈被壓扁都會對組織產生傷害。
若是動脈被壓扁會造成組織缺血，若是靜脈被壓扁則會導致組織出現充血的情形，一但充血太過頭容易產生一些血栓，這些血栓就會讓血管阻塞，一樣會有缺血的情況發生，這些是屬於單一血管造成的壓力性損傷。
後來，在動物實驗上面發現30-70或是更高毫米汞柱的壓力，受壓超過2個小時以上，它就會造成組織全層的壞死。所以這就是為什麼我們會建議臥床或是不動的病人每2個小時要更換一次姿勢。

Ryan: 請問壓力性損傷常見於哪些「族群」? 哪些「部位」?

晴文老師: 首先是長期臥床的病人，可能臥床或久坐不動。另外還有是中樞神經損傷的病人，他們可能感覺、感知能力的下降，自己也不曉得姿勢沒有改變。另外有些人是因為手術或是檢查必須要長期固定姿勢，皮膚長時間下來不動且受到壓力。至於說哪些部位容易受壓，這關乎到不同的姿勢，比如說仰姿、臥姿、側躺、俯臥，不同的骨突處都有可能是受壓點，還有坐姿，不管是坐在輪椅上或是半坐臥(坐在床上)都有許多不同的受壓點，在骨頭突出的地方就是容易受到壓力傷害的地方(參考下圖)

Ryan: 請問壓力性損傷如何「分級」? 不同分級的照護方式有什麼差異呢?

晴文老師: 壓力性損傷是隨著時間推移導致組織上的缺血缺氧導致組織受傷，它會隨著時間而產生不一樣程度的傷口，臨床上最常看到分為四級

第一級: 皮膚表面上發紅，但是按壓不會反白，這就是組織受傷的情形
第二級: 外觀看起來有水泡或是破皮，這時部分皮層已經受到傷害
第三級: 外觀看起來會看到壞掉的組織、腐肉，有點深度
第四級: 外觀看起來已經可以看見筋(韌帶)，看見骨頭，深度很深

另外在2019年的(國際壓力性損傷)指引裡面又新增了兩種分級，第一個是無法分級，這代表組織壞死在傷口上，傷口的外觀看起來是個乾痂或溼痂，很多民眾會以為那是個結痂傷口，但事實上它可能是一個非常深的無法分級的壓力性損傷。還有另外一種是深部組織受損，就是顏色看起來偏深很像瘀青，但它的深部組織已經損傷，且一連串更嚴重的傷害可能正在進行中，而我們卻不曉得。所以(國際指引)把這兩種傷特別提出來希望大家能夠警覺。而照顧的方式其實要根據我們的分級去做不同的照護，首先第一點要先去檢查病人全身的皮膚狀態，把骨突處容易發紅的地方做一個通盤檢查，若是一級發紅的時候就要努力去減壓，如果是第三第四級就需要請醫師處理

Ryan : 像三四級的傷口甚至是無法分級，因為傷口上面有壞死結痂。這樣子的傷口思賢醫師會如何處理?

思賢醫師 : 如果是像剛剛圖片上的三、四級傷口，或者是說無法分級或者是有深部傷害的傷口，首先還是依照我們一般處裡傷口的原則，那就是壞死的組織要視狀況清除掉，因為壞死組織在原位它會釋放出不好的因子，會導致傷口持續發炎，如果傷口持續發炎它就不容易癒合。所以發炎期要好好的控制好、移除掉不好的組織、移除掉發炎的組織，然後傷口才能夠往好的方向進展

Ryan主持人: 剛剛講到一級的壓力性損傷它外觀上只是一個紅斑的狀況，但在臨床上我們會遇到穿尿布的族群，他們在尾邸骨、臀部的地方可能也會有一些疑似紅斑，那這樣子就是算第一級的壓傷嗎?

晴文老師 : 家中臥床的病人臀部上的紅斑是包尿布後產生的尿布疹?還是尿失禁、便失禁導致的傷口?還是壓力性損傷的傷口?在臨床上其實很容易混淆不清，但是我們還是能夠去辨別。
首先可以先判斷患者是否有大小便失禁的問題，如果沒有失禁問題，那麼大概就可以排除(失禁造成)。再來傷口位置是不是在受壓點上? 如果在骨頭突出處，沒有常常翻身(建議每2個小時翻身一次)，它的姿勢不改變、循環不好，當然(受壓點)就容易產生壓傷。所以如何鑑別是否為壓力性損傷還是在於要觀察病人的臨床狀況才來做分辨

Ryan主持人 : 思賢醫師您在醫院見過各種嚴重程度不一的壓力性損傷傷口，通常您第一時間的評估和處置是什麼?

思賢醫師 : 其實有這種傷口的患者會來就醫，表示之前的照顧可能有些不太適當的地方，所以要先了解一下壓傷的成因是什麼。我們知道它(壓傷)一定是壓力造成的，可是要知道病人在照顧過程有沒有被翻身，照顧者有沒有注意到這些地方被壓到，這些因素必須要被剔除。所以要先衛教照顧者，之後再針對傷口部分再做進一步的處理。而傷口的處理就是有壞死組織將它變少或移除，如果有急性感染要做好感染控制。當急性的問題處理好了後續就可以考慮怎麼重建及怎麼照顧傷口，讓傷口往復原的方向走

Ryan : 如何評估這個傷口是可以期待它可以有機會癒合? 哪一些傷口可能需要用手術方式重建或是補皮的?

思賢醫師 : 壓力性損傷的第一級是沒有傷口，第二級傷口很表淺，所以這兩種大概照顧方式正確，有翻身、有減壓，適當的使用合適的敷料，它就可以自己癒合。但在第三、第四級已經有比較深層的組織缺損，像剛剛說到第四級已經見筋見骨，這個時候就必須靠其他好的組織來把傷口重建起來，但是這個又牽扯到病人的年紀、營養狀況、整個身體的情形以級照顧者的照顧方式。所以對於要不要做手術重建，有的時候會跟家屬討論或是追蹤一段時間，傷口照顧好了我們再來談後續的重建，不然即使花心力重建起來也會因後續的照顧不當而讓傷口變的更大

Ryan主持人 : 在健保的資源上面壓力性損傷是有一些給付條件，能否請思賢醫師幫我們說明一下?

思賢醫師 : 健保在人工生物敷料方面的給付，對於壓力性損傷三度以上合併汙染的傷口，是可以給付含有銀離子的敷料，如果是大量地使用那就必須提出事前的健保申請等到審核通過就可以讓病人帶回家使用

Ryan : 預防勝於治療，像是臥床或是坐輪椅的這些族群您會建議本人或是照顧者可以做哪些處置來減少壓力性損傷的發生?

晴文老師 : 照顧臥床的病人如果搭配翻身床或減壓坐墊，可以幫忙減少照顧上的壓力。另外剛剛醫師有講到一些敷料的概念，這些敷料在2019年的國際指南裡有告訴我們在骨突處的地方可以用一些多層次(泡棉)敷料來幫忙局部的減壓也是一個不錯的方法。

Ryan : 臨床上還會遇到哪些因為使用醫療器材不當而導致的壓力性損傷?

晴文老師 : 無論是在居家還是醫院，病人常常會有醫療上的管路需求，例如說鼻胃管的壓力就可能會對臉部皮膚造成傷害。還有常見到一些老人家會插尿管或是引流管，在身體受壓後也可能造成皮膚壓傷。還有前陣子因為Covid大家會戴口罩或是戴氧氣導管一樣會造成我們耳朵上的壓傷，甚至還有醫療護環、輔具也會造成壓傷

但我們可以透過一些保護措施來減少皮膚受到傷害，比如在管路上用懸空的方式做一個黏貼或者戴口罩時後面使用拉環讓它不要靠到耳朵，或可以使用一些敷料幫忙局部的減壓都是不錯的方法

Ryan : 壓力性損傷的病人返家後有哪些狀況是需要盡速回診? 一般民眾怎麼知道這個傷口已經有問題甚至已經感染了?

思賢醫師 : 其實臥床的病人除了壓瘡他可能還會合併有身體其他的症狀，所以基本在家裡要定時觀察生命徵象(體溫、脈搏、呼吸次數、血壓)，而長期臥床的病人需要完整的檢查全身，需要靠家屬每天必須來觀察，若有發現任何異常就建議盡速回診。而我們在講傷口發炎感染就是看傷口周圍有沒有紅腫的現象，因為這類的病人他可能沒有辦法表達也沒有辦法移動，整體的話可以看病人有沒有發燒，也要檢查傷口有沒有出現跟以往不一樣的分泌物，也許以往換藥的時候紗布上沾附的分泌物都是乾淨的，後續是不是增加化膿的東西、傷口分泌物變濃稠的感染徵象

Ryan : 有沒有一些在居家照顧病人時預防壓力性損傷的技巧?

晴文老師 : 居家預防壓力性損傷這裡提供三個步驟給大家

第一個步驟是每日檢查皮膚，我們要幫不管是長者或是我們的家人都要記得幫他檢查全身皮膚
第二個步驟是提供良好的皮膚照護，皮膚照顧很重要，因為皮膚顧好它(皮膚)的耐受力比較好就比較不會受到傷害
第三個步驟是必須提供正確的翻身擺位，要讓病人翻身擺位在比較正確的姿勢，確定我們的骨突處都沒有受到壓力傷害

翻身位置的重點在於我們要把骨突處做一些保護，包含在膝蓋兩側避免互相交疊，即使病患側躺角度也不要太高，約30度的側臥位，因為翻身時這樣壓力比較小。然後增加受壓的面積，因為受壓的面積越大壓力就會越小。再來就是把一些凹陷的地方使用支撐的軟墊來增加受壓的面積，然後在骨頭互相交疊的地方也增加軟墊。除了這個以外我們還可以使用剛剛提過的減壓床墊跟座墊，讓這些輔具來幫忙做減壓。最後，很重要的一點就是我們必須提供病人足夠的熱量和水分，我們的皮膚和傷口才能健康和癒合

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