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【大師聊傷系列三】談糖尿病足部護理與傷口照護

 

Ryan: 糖尿病已是國民病，根據國健署的統計全臺灣每十個人就有一位是糖尿病患者。第一題我們想先請教主任「為什麼糖尿病的病人容易發生足部的病變?」

  張舜程主任: 糖尿病有很多的併發症，包括眼睛的併發症、腦血管的併發症(很容易中風)、心臟的併發症(很容易心肌梗塞)，腎臟併發症，所以臺灣除了有很多糖尿病的病友之外，也是世界知名的洗腎大國，最後再往下走就會到我們的腳的併發症。那為什麼沒有糖尿病手卻有糖尿病腳？這就涉及到腳部是要負擔我們人全身的重量。而正常人的足部有腳弓，腳弓包括我們的前部的腳弓跟我們外側的腳弓，足部的內側是一個凹陷、柔軟的一個地方，可是糖尿病病人的足部會變形成腳弓整個塌陷下來（臨床上稱夏柯式足）。 

• 為什麼會產生這些奇怪的足底變形呢?通常最常見的是三個原因

1. 第一個原因是足部的神經壞死或病變，簡單的說就是神經長期泡在糖水裡面，神經沒有辦法承受這麼高的滲透力，所以神經慢慢就出現壞死現象，導致我們足部無法感受到疼痛，既然不會疼痛你有任何的傷口，可能都不會反應出感覺，所以我們就把它稱為糖尿病的神經病變。所以一旦有神經病變之後病患就很容易延誤就醫。我們在臨床上曾經碰到被鐵釘釘到腳或是被燙傷的，病患都不知道有受傷，來醫院檢查才發現傷口。這些都跟神經病變有關係。
2. 第二個部分就是長期的高血壓、高血脂、高血糖會導致我們腳上的血管的越來越狹窄，我們把稱作為血管病變或者是血管阻塞，這個問題很危險也常常跟後續會導致截肢的問題是最相關性的。
3. 第三個原因是糖尿病病患免疫力低下，所以大家都知道糖尿病的病人傷口不容易好很容易受到細菌的感染。細菌一旦感染到傷口上面去就很容易造成更嚴重的問題惡化。總而言之這些原因都會導致嚴重的糖尿病足潰瘍

Ryan：為什麼會糖尿病病人的足部變形後容易形成傷口？

  張舜程主任：腳上厚皮的地方，一旦細菌感染到了以後，最容易從那個位置產生潰瘍。我們腳底的體重支撐點是最容易產生潰瘍的位置。當腳部變形後特別容易把這些（壓力）集中到單一的點。在還沒有變形的時候，我們的腳是可以整隻腳承重全身，可是當變形後就只剩下幾個點在支撐。對這個幾個點的負荷就更大，甚至對裡面的骨頭也會出現壓迫的影響。

Ryan : 所以正常的鞋子反而是不符合糖尿病病人的腳?

張舜程主任: 沒錯，糖尿病的病患常問醫生們鞋型選擇、鞋子合腳的問題。這裡有兩個觀念需要注意:

• 第一個觀念就是糖尿病病人的腳因為失去了腳弓，會變成扁平、向外塌，所以整個腳部的面積會比原本大。也就是說兩隻腳的著地面積會改變，一隻正常的腳著地面積比較小，所以腳部需要的鞋的底面就比較小，而患有糖尿病足的腳會變成一個扁平的狀況就會需要擴大鞋底面積
• 第二個觀念就如同這個圖形上面提到的他的腳部會弓起來，那弓起來會導致腳的足趾的背面會磨到楦頭(鞋面)，這樣會導致我們不只是腳底有傷口連我們的腳背，特別是足趾背側都會容易有傷口，就等於正常的鞋子容易去磨擦到他弓起來的部分(足趾背面)，所以在挑選的時候就會建議選擇鞋底面大、楦頭高的，這兩種條件的鞋子，就是患有糖尿病足的病患比較適合的。

 Ryan : 當糖尿病足傷口的患者到診間時，您會做哪些評估跟處置 ? 

  張舜程主任：這個問題非常的重要，如果有傷口(特別在腳部)又有糖尿病病史，而且發現超過1到2個月傷口都不會癒合，你一定要趕快來醫院看診。
到診間醫生通常會先問一些內科疾病史，包括糖尿病的狀況、控制多少年、有用哪些藥物或是胰島素、有沒有定期的複診、血糖控制得好不好。這裡有一個重要的指標，我們叫「糖化血色素」，這個糖化血色素有沒有超過7.5％。這是一個判斷用的危急值，超過了就代表血糖控制很不穩定。這時候全身的併發症產生的機率就會增加很多。如果血糖控制穩定，糖化血色素都控制在6-7％之間，併發症發生較晚且當併發症產生時症狀也會比較輕微、較好控制。
另外還有共病症，包括高血壓、高血脂、高血糖(三高)，還有痛風等等的。還有病患是不是老煙槍，因為尼古丁會讓血管收縮，所以長期抽菸的人血管的循環會更差、更容易出現周邊血管阻塞的問題。了解內科的疾病史跟使用藥物後，就會開始看傷口的位置在哪裡、大小、範圍多大、深度多深、有沒有往外擴散、擴散的速度快慢。
在診斷上面，會做細菌培養採樣，因為傷口都有細菌存在，會需要使用抗生素。在治療的過程需要確認是哪一種細菌來侵犯傷口，所以會做細菌培養的採樣。還有幫足部照射照X光片的檢查（確認足部的骨頭有沒有被感染甚至有沒有被蛀空），如果被蛀空的話，就是比較嚴重糖尿病，以後需要截肢的風險就比較高。
把傷口初步檢查之後，接著會從腳趾頭開始一直往上觸摸（觸診），會摸到小腿甚至膝蓋這個位置，去感覺整個足部的溫度還有刺激足部皮膚時病人有沒有感覺，如果發現腳踝以下都很冰涼，循環一定是不好，循環不好的病人會安排更精密、更進一步的血管評估的檢查，甚至會做超音波或者是ABI（會量手臂跟腳踝的血壓，把足跟手的血壓互相除數），看看是不是足部的血壓低很多，如果低很多就代表足部的血循就很差。另外甚至可能會做到超音波或是斷層掃描，來評估下肢的血管是不是堵塞。最後是傷口處理，例如看傷口上面是否有厚繭或是化膿，會把傷口清潔乾淨，把繭剪平、弄乾淨，傷口會呈現比較鮮紅色，比較健康的這個外觀。以上這些是一般到了傷口照護中心看到糖尿病足病患，醫生應該會做的一些事情。

Ryan : 請教技術長，針對糖尿病足的傷口，病人返家後照顧有哪些要注意的地方?

  黃晴雯技術長 : 在醫院裡面處理完返家之後通常會有三種狀況，

• 第一種就是很單純的縫合性的傷口，在照護上就會比較簡單，只要準備好生理食鹽水、棉棒，然後清潔傷口完之後，醫生通常都會開一些抗生素的藥膏讓他帶回家或是一些敷料，那這是比較單純的一個照護的方式
• 第二種就是開放式的傷口，可能傷口這個時候還不適合關起來，所以它可能會是一個開放性的傷口。返家後這個傷口照護稍微會比較複雜一點（下題說明）
• 第三種裝負壓治療的傷口，現在有一種先進的一個負壓傷口機器那它很方便，但是照顧者主要就是在家裡的時候，需要去學習使用負壓傷口的機器，是否正常的運作，或者有無滲漏的狀況、要如何去補漏。

在這邊也提醒民眾，清潔其實是可以降低傷口細菌落數一個很重要、也最基本的一個步驟，所以正確的清潔很重要。另外，我們在擦藥膏的時候常常會有一些說醫生說或者是親友/自己認為藥膏要越抹越厚，這樣子才有效果，但我們不建議這樣子做，藥膏塗抹適量就好，因為有時傷口滲液會跟藥膏凝結在傷口上面，會不好去除，反而會讓傷口癒合的更慢。現在有很多先進的敷料，對在傷口照護上很方便，也對家屬或是主要照顧者來說是更好的一個選擇。

Ryan : 如果民眾在換藥的過程中發現了傷口有哪一些變化的時候，會建議要儘速回診 ?

  黃晴雯技術長 : 如果發現傷口有紅腫擴大、滲液量變多，傷口感染，異常臭味，甚至較嚴重病人出現發燒，這些都要趕快回到醫院就醫。我們身處高齡化的社會，有時候我們在教病人自己怎麼樣換藥步驟，對老老互相照顧或是外籍看護照顧，文字上的敘述跟口述教導會比較困難，所以我們也提供了一個教學QR code，掃QR code就可以看到影片，影像是比較容易學習也比較不容易忘記。
（連結：https://drive.google.com/file/d/1SYpgRdC0-28o9VHr6xsqwwnYu4bNiRu9/view?usp=drivesdk）

Ryan : （還沒有出現傷口的）糖尿病病人該如何做到足部潰瘍傷口的預防? 每日照顧上要注意些什麼事情?

  黃晴雯技術長 ：足部的照護對我們健康的人很重要，對糖尿病族的病人來講更重要。因為他們的神經功能是受損的，所以對一些感覺或是刺到受傷，他們比較不知道。如果他可以每天去檢查、正確的照護，可以更降低風險跟併發症。所以我們的足部照護

• 第一個從清潔開始，建議用溫和的清潔劑，比較不會破壞皮膚的角質層給皮膚的一個保護力。像有些人會去泡醋酸水，對皮膚太刺激了，腳可能有微/細小傷口但沒有發現或者是他本身皮膚的組織就已經很脆弱，就會導致像水泡或是傷口出現。 另外，有一些老人家很喜歡用傳統肥皂（清潔性很強）很有摩擦性的肥皂，也很容易造成刺激性。
• 第二個每天要檢查初步的皮膚的狀況，再來就是在穿鞋子或是穿襪子的時候，包含鞋子的選擇、襪子的選擇、束口的地方不要太鬆也不要太緊、在穿之前你還要去看看裡面有沒有一些小碎物或是異物存在，這樣才不會造成皮膚的受傷。
• 第三個要每日檢查足部的皮膚。首先，要檢查指縫或是腳底的整個皮膚，注意要在燈光明亮的環境才看得清楚。可以拿一個大鏡子，比較能夠看清楚腳底的皮膚狀況。有一些人因為視力不好或者是彎腰不方便，就需要請別人來幫忙檢查他的皮膚。除了看皮膚完整性之外我們也要看是不是穿了不適合的鞋子，腳背的骨突的地方是不是有一些摩擦或是小水泡或是有一些小傷口、厚繭等等，甚至於要看皮膚的顏色是不是有改變，因為如果一般小血管塞住的話，皮膚會有一些變化，每天都要檢查自己的腳。

Ryan :皮膚的變化是指暗沉嗎？足部護理還有哪些要注意的地方？

黃晴雯技術長 : 暗沉或是可以摸摸看腳的皮膚的溫度，像動脈栓塞的話，皮膚可能出現發紅、發紫或紫的發黑之類。在清潔溫度的部分，很重要 ! 不是說洗越燙就越乾淨，有一些長者習慣洗很燙的水，在測溫度時要用我們的手臂（手腕內側）去測溫度，一般水溫大概38到40度左右（不建議超過42度），不要用自己的腳去測溫度，感覺已經很不敏感，很容易造成燙傷。洗的時候不要用刷子去刷，用力一刷就刷出傷口。還有我們常常會去足底按摩，都會用刀片去個角質、腳皮那樣真的很危險。這種動作糖尿病病人不要做！接下來腳趾甲的修剪的部分，趾甲修建議用平剪的方式不要剪圓弧狀或是剪的太裡面。因為趾甲在長長的時候，它才不會造成往裡面長，很容易就會崁甲、戳到肉，那就是又是一個傷口的形成。

Ryan主持人 ：請教主任糖尿病的傷口在照顧、治療的過程中有哪些產品或是輔具可以幫助傷口癒合？

  張舜程主任：這個問題非常實用，建議大家根據傷口的一些特殊的顏色來做一些選擇，如果這個傷口已經發黑也就是壞死的時候一般不會建議大家使用產品。但是當壞死的組織被醫生清除掉了之後就會看到一個比較健康鮮紅的組織，那這時候我們就會建議大家有幾個方向選擇。

• 第一個是使用殺菌類型的藥膏、清潔劑。比較常聽到的像優碘或者是生理食鹽水，這兩個是最常用來做消毒效的工具，但是我們不建議大家把優碘長期塗在傷口上，這對傷口的沒有太大的幫助，特別對長期的癒合是沒有幫助。所以塗完之後要洗掉。另外少部分會搭配使用蜂蜜類型的敷料、次氯酸水這類型產品，來幫助控制細菌的量
• 傷口上若是鮮紅色的肉芽組織，目前有很多好的敷料可以去選擇，這些敷料根據它的吸水性的能力、厚度以及裡面有沒有含銀的敷料來區分。(銀離子的敷料是可以幫助殺死細菌跟控制傷口的細菌量，細菌就不容易再生長，有殺死跟控制的效果)，厚度較厚的敷料，放在腳底也能有減壓的效果，若因為站的太久傷口滲出液大增，厚的敷料也可以吸收滲出液，病患的傷口的狀況會進步很多
• 另外不便於行的狀況下，建議不要給腳承受太多的壓力，可以使用一些輔具，包括枴杖、助行器，甚至輪椅。如果剛手術完畢，不管你做重建植皮、皮瓣等等，醫生們都會建議穿著一些特殊的這個足部的輔具特殊的鞋子，鞋墊、鞋子甚至石膏型的輔具等等，幫助足部休息，不要去乘載身體重量，這樣對病患傷口癒後會比較理想

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