想省荷包？哪些敷料可以申請健保給付？要滿足哪些給付條件？

在便利商店打工的阿明，家中有位行動不便長期坐輪椅的爸爸，最近在發現爸爸的臀部竟然出現了壓瘡。阿明想知道爸爸的傷口能否申請健保敷料來降低他的經濟壓力...

在台灣，全民健保提供廣泛的醫療服務給付，包括各類傷口的治療，其給付條件涵蓋了基本的清創、縫合到複雜的手術處置。例如，對於一般的割傷或擦傷，健保會根據傷口的大小和深度，提供相應的清創和包紮服務。對於需要進一步治療的傷口，如開放性骨折或深層燒傷，健保則會支付相關的手術費用和住院照護費用。但傷口用的敷料或其他產品健保能給付嗎?

哪些傷口照護產品有健保給付? (可用健保給付價格購買)

首先，我們要知道所有與傷口癒合照顧相關的「人工生物化學覆蓋物」(簡稱敷料)，健保局都歸類在給付項目A217這個項目中，其中較常會被用到的分別是，A217-1、A217-2、A217-3這三個項目。
 

A217-1 非含銀現代敷料(人工生物化學覆蓋物)

常見產品包含: 人工皮(Hydrocolloid dressing)、不含銀親水性纖維(Aquacel Extra)、海藻膠敷料(Alginate dressing)、各類不含銀泡棉敷料(Foam dressing)、矽膠敷料(Silicone dressing)、超高吸收性敷料(Super absorbent dressing)
常見適用傷口: 史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、先天性表皮溶解水皰症(泡泡龍)、兒童燒燙傷、頭頸關節燒燙傷、下肢靜脈潰瘍
給付條件(適應症):
一、顏面、頸部、關節部位及兒童燒燙傷病患。
二、皮膚缺損導致重要器官，如骨骼、肌腱、神 經、血管暴露，無法短期手術重建者。
三、皮膚缺損大於15%以上，導致組織損 傷，無法短期手術重建者(如:先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等)，如超過一 個月以上需長期使用者，須事前審查(附照 片、病歷紀錄及治療計 畫等)，核准後使用。

※ 健保小知識- 什麼是健保事前審查? 
"健保事前審查"是指在接受特定醫療項目之前，需要經過健保署的審查和同意。一般民眾若需使用須事前審查同意的醫療項目，須由醫事服務機構向健保署提出事前申請。健保署會委請相關專科之專家委員針對申請資料進行審查，並於案件送達起二週內完成核定，通過後始得使用所申請之醫療項目。

 

A217-2 VAC 傷口癒合機之敷料及真空罐

常見產品包含: 負壓傷口治療機之泡棉敷料、滲液收集罐
常見適用傷口: 壓瘡褥瘡三度以上、皮瓣重建後傷口癒合不佳
給付條件(適應症):
一、慢性潰瘍經皮膚移植皮瓣轉移重建手術仍無法癒合者。
二、褥瘡病灶深度必須達第三度以上，且傷口經清創、死骨移除及皮瓣手術後仍癒合不良者。
三、所有病例須檢附病灶前照片事前審查，經同意後使用。
 

 

A217-3 含銀現代敷料(人工生物化學覆蓋物(含銀、抗菌))

常見產品包含: 含銀親水性纖維敷料(Aquacel Ag+ Extra)、含銀海藻膠敷料(Alginate Ag)、銀泡棉敷料(Ag Foam)
常見適用傷口: 壓瘡褥瘡三度以上、深度糖尿病足潰瘍、深度燒燙傷、史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、先天性表皮溶解水皰症(泡泡龍)、
給付條件(適應症):
一、褥瘡病灶三度以上合併感染傷口。
二、深度二度以上燒傷之傷 口。
三、皮膚缺損大於百分之十五 且合併感染傷口(如:先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、史蒂芬強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等)，如超過一個月以上需長期使用者，須事前審查(附照片、病歷 紀錄及治療計畫等)，核准後使用。
四、(此適應症自113.5.1生 效）糖尿病足潰瘍(Wagner grade 2級以上)合併感染傷 口」，如超過一個月以上需長期使用者，須事前審查 (附照片、病歷紀錄及治療計畫等，核准後使用。

 

健保給付敷料跟自費購買有何差別?

健保給付敷料是指在醫療機構接受治療時，病人使用的敷料是可用健保給付價格做購買的，而這樣的健保給付價格往往是產品原價的五折以下。但限制是民眾只能使用有經過健保局審查且納入給付的產品，而不能使用部分更高端未被納入的自費醫材敷料。

自費購買敷料是指病患自行跟院方購買敷料，購買價格也依醫院所定之自費價格而不是用健保給付的價格。這樣的自費價格往往比健保價高上不少，但是民眾的可選擇產品往往也更多。



健保給付敷料如何申請?

一般情況下，要使用健保給付的敷料(也就是民眾用健保價格跟醫院購買敷料)，必須由醫師評估符合給付條件的狀況下開立處方。而健保局也會在每年度所有用健保處方的資料中去抽查是否有不符條件之情形，進行所謂的核刪。

另外有些較嚴重的傷口，因為病人需要長期使用，所以就必須由醫師透過「事前審查」的方式向健保局提出申請。(前文有提到，此處不贅述)
 

為什麼我的主治醫師沒開健保敷料給我?

以下僅羅列一些可能原因，但不代表真正醫師的想法與立場

1. 傷口條件不符合
要申請上述產品的健保給付，首要條件是傷口類型與嚴重程度需符合或超過，例如，以開頭故事提到的阿明父親產生的壓瘡傷口，如果在醫師評估過後只是初期的壓瘡傷口，等級在一度或二度，那就不能申請健保給付敷料，此時就必須用醫院的自費價格購買。

2. 醫師(可能)認為傷口需頻繁觀察或換藥
在使用上述健保給付的產品時，其實健保局是有但書的，那就是「使用此項材料後，依產品特性，換藥次數應減少」。這是因為，這些敷料產品的價格成本都不低，且如果要有效果往往需要在傷口上維持較長一段時間。因此若醫師認為需要頻繁觀察或換藥時，可能就不會使用健保來給付敷料。

3. 敷料需經過事前審查通過
有些傷口(如:大面積天皰瘡、皮瓣移植後癒合不良) 或產品(如:負壓治療)，往往是需要長時間使用且數量較高。因此第一時間醫師只能先提出申請，而沒辦法在診間或是病房就直接開立。

4. 醫療院所健保給付總額不足
在現今健保總額體制下，大部分醫療院所所被分配到健保點值的「額度」是有上限的。例如在診所工作的醫師，就可能因為診所本身所被允許開立的健保總額點數不高，因此開立健保給付敷料時較為保守。

5. 醫師認為的合適產品並未納入健保
有些特殊的傷口用自費醫材在審查過後並未被納入健保給付(例如膠原蛋白敷料、疤痕敷料)，因此若需使用就必須以自費價格做購買而無法用健保給付。

總之，請在與您的主治醫師充分溝通後，了解其使用健保與否的考量，並善用健保對慢性傷口所能帶來的支持與資源。才能讓傷口在合適的照顧下慢慢復原。

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