【大師聊傷系列五】談急診常見傷口處置與後續照護方法
屏東榮民總醫院 劉淵元醫師
馬偕紀念醫院急診外科 黃明源醫師
兩位大師將跟大家分享急診常見傷口之處置與後續照顧方法
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【大師聊傷系列五】談急診常見傷口處置與後續照護方法
完整影音 (40分鐘版 )
https://www.youtube.com/watch?v=YYIy5i5tbnE&t=1049s
Ryan : 急診常見的傷口類型有哪些?
淵元醫師 : 急診常見的傷口類型通常都是一些因為意外造成的傷口。常見傷口像是撕裂傷或者被寵物咬傷或車禍犁田(台語)、跌倒引起的擦傷、日常生活尖銳物的穿刺傷，像這些傷口都是急診室常見的傷口類型。
Ryan : 來急診就診的民眾第一時間要先注意什麼呢? 淵元醫師 : 大家受傷後都只注意傷口要怎麼辦?要怎麼處理?
但其實對醫生來講最重要的是要"止血"，把止血做好之後，再處理傷口的部分就可以了。
Janet : 民眾在家裡要用什麼東西止血? 一定要拿無菌的紗布嗎? 還是一般衣物就可以? 淵元醫師 : 因為大家家裡不一定都有準備急救箱，在受傷的當下兵荒馬亂，也沒辦法及時拿到合適的敷料來做傷口加壓，所以可以選擇隨手取得的、只要稍微乾淨的像布、衣服或甚至紙巾，直接對傷口做加壓的動作。那大家都比較擔心說傷口會不會感染，我想這些都不急，到急診室後再處理就可以了。
Ryan : 急診有檢傷分級是怎麼判斷? 分類標準是什麼? 
明源醫師 :每個人去急診會先進到一個櫃台，那裡會有個護裡師會問大家問題並做簡單的量測。每個病患的疾病到底急不急，會依照檢傷分類來做判斷。檢傷分級總共分為五級，會依照病患的狀況來評估級數。急診也會依照級數來決定哪位病患先看診。
第一級立刻就會處理，第二級是10鐘內處裡，第三級是30分鐘內處裡，第四級是60分鐘內處裡，第五級是120分鐘內處裡，讓大家可以抓一個時間，但這不是唯一的依據，還要看當時現場的環境、狀況、醫療資源等。
(圖一)檢傷分類圖
Janet : 車禍的大片擦傷患者急診醫師會做哪些評估和處理?
淵元醫師 : 通常大家比較擔心傷口疼痛的問題，但是醫師會先解決影響生命的問題。所以我們會先從ABCDE 的角度來檢查 (A：呼吸道及頸椎之保護(Airway)，B：維持呼吸及通氣(Breathing)，C：循環及出血控制(Circulation)，D：意識狀態及神經學檢查(Disability)，E：全身檢查及環境控制(Exposure))，先從呼吸道有沒有暢通、呼吸順不順暢、血壓好不好、人(意識)清不清楚，再檢查身體一些可能影響生命的問題(像是有沒有出血不止、開放性骨折、肢體變形等等)，都先弄清楚之後，再來處理傷口的問題。
而以犁田(臺語)擦挫傷的傷口為例(圖二)，病人可能合併有肢體的骨折，需要照X光來確認。
(圖二)
後續傷口處理一定會有疼痛的問題，那我們怎麼讓在傷口處理的時候減緩病人疼痛呢?
通常醫師會在照x光前塗上傷口表面麻醉劑，等病人照完x光，確定沒有骨折之後，麻藥的作用時間也差不多了，醫師就可以開始清理傷口，那傷口要清理到什麼樣的程度?大家可以看到照片 (圖三)
(圖三)
本來是髒髒的、有一些砂石卡在傷口上面，我們需要用紗布、濕紗布，在傷口上面做一些壓迫(刷洗)的動作
把異物、髒汙洗掉，之後才會進到傷口照顧的部分。
傷口處理完之後，我們要提供一個濕潤的環境，常見的可以用紗布、凡士林紗布或者是人工敷料然後用透氣膠帶固定，
甚至說在關節處用彈性網套來固定敷料(讓敷料更服貼傷口)。
Janet : 擦傷的病人回家照護傷口要注意什麼? 淵元醫師 : 擦傷民眾一定會面臨回去可不可以碰水、要不要換藥、什麼時候換藥、什麼時候需要回診等問題。
我們在臨床上除了衛教病人返家傷口換藥步驟以外還會請病人特別注意以下的狀況 :
1. 有沒有發燒
2. 傷口表面有沒有出現紅黑黃等異常顏色
紅色的話表示可能有發炎、感染的現象，它常合併的紅、腫、熱、痛
黃色的話表示可能有一些發炎的物質或是感染卡在傷口上面
黑色的話表示可能合併有組織壞死的情形
這時候都是提醒我們要早一點回去就診，尋求醫療的諮詢，這個是在傷口照顧上很重要的事情。
Ryan : 怎樣的撕裂傷的傷口需要來急診縫合? 怎樣的撕裂傷傷不需要縫合? 明源醫師 : 傷口需不需要縫合有以下幾點需要評估的:
(圖四)
Ryan : 被動物(貓、狗)咬傷怎麼辦? 需要打狂犬病疫苗嗎? 傷口怎麼處理跟照顧? 明源醫師 : 這個是急診常見的就醫原因之一，大家三件事情稍微記著一下就好了
(一)傷口本身怎麼處理
所以傷口的清潔這方面就是用水先沖乾淨，特別是你沒有在醫院的話，那根據這個衛福部的指引他有一個指引，它建議大家可以沖水15分鐘以上，把它沖乾淨以後，因為咬到可能會有一些黏液和髒東西=>就醫，到醫院後會幫你打破傷風、刷洗傷口、換藥
(二)要不要打打狂犬病疫苗(這是大家最常會問的問題)
那基本上按照這個這個表(圖五)，這是衛福部的疾病管制署發布的有給大家一個很明確的指引，他每1段時間就會更新發佈施打依據
他會更新(施打)依據，按照這個指引來看如果在台灣被流浪犬貓、家犬貓咬傷，目前是不需要給予狂犬病疫苗的，也就是說他認為這個風險其實並不高。
(三)傷口有沒有感染風險
感染風險要看咬傷的深度、有沒有咬到肌肉裡面
另外被大型動物咬傷，也有可能咬到骨頭裂掉。
所以被動物咬傷還是建議要到醫院去檢查，醫師也會跟你討論感染的風險高不高、需不需要合併使用一些特別的藥物或者是抗生素來使用。
(圖五)
Janet : 遇到穿刺傷的病患，急診醫師通常會做什麼評估與處理? 淵元醫師 : 穿刺傷有很嚴重的也有輕微的，比較嚴重的像是刀子的穿刺傷，這時可能合併內臟器的受傷，有時候會有生命危險。
如果尖銳物刺傷的話不建議在當場就把它移除掉(讓穿刺物保留)，尤其一些比较深的像刀子的傷口，因為如果拔掉後可能會變成內出血、氣血胸會立即危害到生命危險。
如果是比較表淺的穿刺傷，被釘書機釘到、木削刺傷這些，我們在處理的時候需要考慮有沒有異物在傷口裡面，如果有就需要把它拿出来。如果異物已經被移除了，還需要考慮有沒有殘存的東西在裡面。所以會做一些影像的檢查像照x光，比較容易照到的有金屬、石塊、玻璃，可是像塑膠片、木屑這些東西可能就照不到，所以照完X光後醫生可能會跟你講有異物殘存的可能。這個時候可能是需要立即清創或者說等傷口有問題之後再回診做清創的動作。這些事都有可能會發生。
Janet : 請問淵元醫師腳指甲踢到翻起受傷，急診醫師通常會做什麼評估與處理? 淵元醫師 : 腳趾或手指的受傷有可能是壓傷或踢到，這個時候有可能會合併遠端的指(趾)骨骨折。所以通常還是會照X光确定一下骨頭有沒有問題
因為如果骨頭有問題的話，可能認為說是一個開放性的骨折，後續處理可能又不太一樣。
如果只是單純軟組織像指(趾)甲甲床的受傷，讓指(趾)甲能夠留住的話會比較好，因為指(趾)甲有保護傷口的作用。但是破損厲害的指(趾)甲我們還是會考慮移除。
而我們怎麼去照顧這個很敏感的甲床?
在臨床上會建議用一些不沾黏的敷料(矽膠敷料)，就很適合來照顧這樣的傷口，讓我們在移除(換藥)的時候比較不會有疼痛的問題。
Ryan :急診民眾回家照顧傷口有什麼該做與不該做的? 明源醫師 : 我會建議大家按照一般的清理方式就好。方法很簡單就是清洗乾淨>換藥>觀察傷口變化>返診追蹤
Ryan : 急診民眾回家照顧傷口會面臨哪些挑戰? 明源醫師 : 像傷口的觀察、疼痛處理、敷料選擇、換藥次數、什麼時候該換藥、什麼時候該回診、什麼運動可以做，以上都是民眾回家的挑戰。以台北新光醫院整形外科的林育賢主任做的研究(圖七)可以得知，醫師評估嚴重的傷口，一般民眾卻不覺得嚴重(低估傷口嚴重性)，醫師評估覺得沒有異常的傷口，一般民眾覺得很嚴重(高估傷口嚴重性)，這個研究顯示要自行判斷傷口嚴重度並不容易，民眾如果有問題可以返診或諮詢專業傷口平台。
< 延伸閱讀 : 摔車犁田受傷 這樣照顧傷口不留疤 >
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Ryan : 急診常見的傷口類型有哪些?淵元醫師 : 急診常見的傷口類型通常都是一些因為意外造成的傷口。常見傷口像是撕裂傷或者被寵物咬傷或車禍犁田(台語)、跌倒引起的擦傷、日常生活尖銳物的穿刺傷，像這些傷口都是急診室常見的傷口類型。Ryan : 來急診就診的民眾第一時間要先注意什麼呢? 淵元醫師 : 大家受傷後都只注意傷口要怎麼辦?要怎麼處理?但其實對醫生來講最重要的是要"止血"，把止血做好之後，再處理傷口的部分就可以了。
Janet : 民眾在家裡要用什麼東西止血? 一定要拿無菌的紗布嗎? 還是一般衣物就可以? 淵元醫師 : 因為大家家裡不一定都有準備急救箱，在受傷的當下兵荒馬亂，也沒辦法及時拿到合適的敷料來做傷口加壓，所以可以選擇隨手取得的、只要稍微乾淨的像布、衣服或甚至紙巾，直接對傷口做加壓的動作。那大家都比較擔心說傷口會不會感染，我想這些都不急，到急診室後再處理就可以了。Ryan : 急診有檢傷分級是怎麼判斷? 分類標準是什麼? 明源醫師 :每個人去急診會先進到一個櫃台，那裡會有個護裡師會問大家問題並做簡單的量測。每個病患的疾病到底急不急，會依照檢傷分類來做判斷。檢傷分級總共分為五級，會依照病患的狀況來評估級數。急診也會依照級數來決定哪位病患先看診。第一級立刻就會處理，第二級是10鐘內處裡，第三級是30分鐘內處裡，第四級是60分鐘內處裡，第五級是120分鐘內處裡，讓大家可以抓一個時間，但這不是唯一的依據，還要看當時現場的環境、狀況、醫療資源等。
(圖一)檢傷分類圖Janet : 車禍的大片擦傷患者急診醫師會做哪些評估和處理?淵元醫師 : 通常大家比較擔心傷口疼痛的問題，但是醫師會先解決影響生命的問題。所以我們會先從ABCDE 的角度來檢查 (A：呼吸道及頸椎之保護(Airway)，B：維持呼吸及通氣(Breathing)，C：循環及出血控制(Circulation)，D：意識狀態及神經學檢查(Disability)，E：全身檢查及環境控制(Exposure))，先從呼吸道有沒有暢通、呼吸順不順暢、血壓好不好、人(意識)清不清楚，再檢查身體一些可能影響生命的問題(像是有沒有出血不止、開放性骨折、肢體變形等等)，都先弄清楚之後，再來處理傷口的問題。而以犁田(臺語)擦挫傷的傷口為例(圖二)，病人可能合併有肢體的骨折，需要照X光來確認。
(圖二)後續傷口處理一定會有疼痛的問題，那我們怎麼讓在傷口處理的時候減緩病人疼痛呢?
通常醫師會在照x光前塗上傷口表面麻醉劑，等病人照完x光，確定沒有骨折之後，麻藥的作用時間也差不多了，醫師就可以開始清理傷口，那傷口要清理到什麼樣的程度?大家可以看到照片 (圖三)
(圖三)本來是髒髒的、有一些砂石卡在傷口上面，我們需要用紗布、濕紗布，在傷口上面做一些壓迫(刷洗)的動作
把異物、髒汙洗掉，之後才會進到傷口照顧的部分。
傷口處理完之後，我們要提供一個濕潤的環境，常見的可以用紗布、凡士林紗布或者是人工敷料然後用透氣膠帶固定，
甚至說在關節處用彈性網套來固定敷料(讓敷料更服貼傷口)。
Janet : 擦傷的病人回家照護傷口要注意什麼? 淵元醫師 : 擦傷民眾一定會面臨回去可不可以碰水、要不要換藥、什麼時候換藥、什麼時候需要回診等問題。我們在臨床上除了衛教病人返家傷口換藥步驟以外還會請病人特別注意以下的狀況 :
1. 有沒有發燒
2. 傷口表面有沒有出現紅黑黃等異常顏色
紅色的話表示可能有發炎、感染的現象，它常合併的紅、腫、熱、痛
黃色的話表示可能有一些發炎的物質或是感染卡在傷口上面
黑色的話表示可能合併有組織壞死的情形
這時候都是提醒我們要早一點回去就診，尋求醫療的諮詢，這個是在傷口照顧上很重要的事情。
Ryan : 怎樣的撕裂傷的傷口需要來急診縫合? 怎樣的撕裂傷傷不需要縫合? 明源醫師 : 傷口需不需要縫合有以下幾點需要評估的: - 傷口大小: 傷口太大會傾向縫合 (通常是大於1.5寸/2兩公分)。
- 傷口深度: 傷口太深會傾向縫合 (比較不會留疤)。
- 傷口血流不止 : 傷口沒辦法止血會傾向縫合 (才能夠止血)。
- 傷口的位置: 下巴、手肘、關節處傷口，這些部位的傷口比較容易裂開，會傾向縫合。
- 傷口太髒: 傷口太髒或者清乾淨了，可是傷口看起來可能有高度的感染風險，醫生可能傾向不要縫合，先觀察一陣子並且勤換藥。
- 其他風險 : 例如有服用某些特別藥物或先天有些凝血功能異常，例如有在服用抗凝血凝劑(心臟和腦神經方面的問題會服用這類藥物)，服藥後血液就不容易凝固，此時可能就要考慮縫合。
(圖四)Ryan : 被動物(貓、狗)咬傷怎麼辦? 需要打狂犬病疫苗嗎? 傷口怎麼處理跟照顧? 明源醫師 : 這個是急診常見的就醫原因之一，大家三件事情稍微記著一下就好了 - 第一個就是傷口本身怎麼處理
- 第二個就是要不要打狂犬病疫苗
- 第三個是傷口有沒有感染的問題
(一)傷口本身怎麼處理
所以傷口的清潔這方面就是用水先沖乾淨，特別是你沒有在醫院的話，那根據這個衛福部的指引他有一個指引，它建議大家可以沖水15分鐘以上，把它沖乾淨以後，因為咬到可能會有一些黏液和髒東西=>就醫，到醫院後會幫你打破傷風、刷洗傷口、換藥
(二)要不要打打狂犬病疫苗(這是大家最常會問的問題)
那基本上按照這個這個表(圖五)，這是衛福部的疾病管制署發布的有給大家一個很明確的指引，他每1段時間就會更新發佈施打依據
他會更新(施打)依據，按照這個指引來看如果在台灣被流浪犬貓、家犬貓咬傷，目前是不需要給予狂犬病疫苗的，也就是說他認為這個風險其實並不高。
(三)傷口有沒有感染風險
感染風險要看咬傷的深度、有沒有咬到肌肉裡面
另外被大型動物咬傷，也有可能咬到骨頭裂掉。
所以被動物咬傷還是建議要到醫院去檢查，醫師也會跟你討論感染的風險高不高、需不需要合併使用一些特別的藥物或者是抗生素來使用。
(圖五)Janet : 遇到穿刺傷的病患，急診醫師通常會做什麼評估與處理? 淵元醫師 : 穿刺傷有很嚴重的也有輕微的，比較嚴重的像是刀子的穿刺傷，這時可能合併內臟器的受傷，有時候會有生命危險。如果尖銳物刺傷的話不建議在當場就把它移除掉(讓穿刺物保留)，尤其一些比较深的像刀子的傷口，因為如果拔掉後可能會變成內出血、氣血胸會立即危害到生命危險。
如果是比較表淺的穿刺傷，被釘書機釘到、木削刺傷這些，我們在處理的時候需要考慮有沒有異物在傷口裡面，如果有就需要把它拿出来。如果異物已經被移除了，還需要考慮有沒有殘存的東西在裡面。所以會做一些影像的檢查像照x光，比較容易照到的有金屬、石塊、玻璃，可是像塑膠片、木屑這些東西可能就照不到，所以照完X光後醫生可能會跟你講有異物殘存的可能。這個時候可能是需要立即清創或者說等傷口有問題之後再回診做清創的動作。這些事都有可能會發生。
Janet : 請問淵元醫師腳指甲踢到翻起受傷，急診醫師通常會做什麼評估與處理? 淵元醫師 : 腳趾或手指的受傷有可能是壓傷或踢到，這個時候有可能會合併遠端的指(趾)骨骨折。所以通常還是會照X光确定一下骨頭有沒有問題因為如果骨頭有問題的話，可能認為說是一個開放性的骨折，後續處理可能又不太一樣。
如果只是單純軟組織像指(趾)甲甲床的受傷，讓指(趾)甲能夠留住的話會比較好，因為指(趾)甲有保護傷口的作用。但是破損厲害的指(趾)甲我們還是會考慮移除。
而我們怎麼去照顧這個很敏感的甲床?
在臨床上會建議用一些不沾黏的敷料(矽膠敷料)，就很適合來照顧這樣的傷口，讓我們在移除(換藥)的時候比較不會有疼痛的問題。
- 疼痛可能會維持大概一個禮拜左右
- 傷口復原大概需要1-2週
- 指(趾)甲長出來後可能需要幾的月的時間才會恢復到原來的狀況
- 若甲床也受傷的話指(趾)甲長出來可能會有點變形
- 若指(趾)甲床完全破壞掉可能就會長不出指甲
Ryan :急診民眾回家照顧傷口有什麼該做與不該做的? 明源醫師 : 我會建議大家按照一般的清理方式就好。方法很簡單就是清洗乾淨>換藥>觀察傷口變化>返診追蹤 - 清洗乾淨 : 使用生理食鹽水清洗，洗乾淨的時候順便看一下傷口長什麼樣子
- 換藥 : 依照傷口來選擇合適的敷料、有些敷料可以2-3天才換一次
- 觀察傷口變化 :有沒有出現發燒、傷口顏色、分泌物顏色、紅腫範圍有沒有擴散
- 返家藥物規律服用
- 均衡飲食、規律生活作息
- 照時回診
Ryan : 急診民眾回家照顧傷口會面臨哪些挑戰? 明源醫師 : 像傷口的觀察、疼痛處理、敷料選擇、換藥次數、什麼時候該換藥、什麼時候該回診、什麼運動可以做，以上都是民眾回家的挑戰。以台北新光醫院整形外科的林育賢主任做的研究(圖七)可以得知，醫師評估嚴重的傷口，一般民眾卻不覺得嚴重(低估傷口嚴重性)，醫師評估覺得沒有異常的傷口，一般民眾覺得很嚴重(高估傷口嚴重性)，這個研究顯示要自行判斷傷口嚴重度並不容易，民眾如果有問題可以返診或諮詢專業傷口平台。< 延伸閱讀 : 摔車犁田受傷 這樣照顧傷口不留疤 >
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