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【大師聊傷系列七】談傷口發炎化膿或感染該如何處理
本次邀請到* 林育賢|新光醫院整形外科主任
*林書因|日好居家護理所負責人 、前馬偕醫院急診外科專師
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那所謂的化膿,其實它有點誤導。有些人認為膿液好像是很不好的東西。
發炎的時候,假設是一個開放的傷口,我們就會看到傷口上面會有一些分泌物,那組織液的顏色有些會看到透明黃黃的、紅紅的,甚至像血水這些。這些都是一個開放傷口正常會產生的組織液。
所謂的化膿,很有可能就是一些細菌感染之後產生,或者是我們細胞跟細菌作戰之後產生的一些分泌物,會有黃黃綠綠的、會有一些臭味這個才是所謂的真的化膿。
所以傷口有分泌物,可能是一個很正常的過程,但是一旦到了化膿,那我們就會把它歸類到可能是真的是感染的那一部分,這時我們才會說這個傷口真的是因為發炎、因為感染才導致有這個膿的產生。
在臨床上可能要界定說這個是一個正常的癒合過程,還是因為它已經超出正常癒合過程當中所產生的分泌物才是所謂的化膿


若他在一個正常的過程,我們反而會跟病患說這個不是化膿擔心不用擔心。那也有些病人,他覺得傷口乾乾的,但是上面形成一層膜,那我反而覺得很擔心。





講的更仔細一點,傷口在一開始發生的時候總要止血,所以止血要靠什麼?靠血小板。血小板會形成凝結後就發出一些訊號,白血球過來作戰,那白血球之後就會有其他的譬如說像膠原蛋白增生...等等,這些就是所謂的發炎,就是我們的細胞對於對抗細菌、傷口治癒的正常過程。
那所謂的感染呢?
就是它已經超出一般人正常的發炎過程,有一些譬如說像細菌、沙子、外來物,它在殘留在我們的傷口上面,那我們的身體要去作戰
這個發炎超出了本來正常的一個過程,可能它範圍會變大、分泌物可能會超出本來預期的樣子、甚至會身體發燒、疼痛更厲害,類似像這樣子的情況才會去驅使我們把這個傷口定在感染的傷口。




那中間的這張,是糖尿病病足,它有一個很明顯的缺血、壞死的趾頭,紅腫的範圍已經超過這個趾頭到足背來了,那這個也是很明顯有感染的傷口。


最右邊這張圖(圖三),可以看到它周圍並沒有紅腫,那為什麼我們會把它界定在感染呢?
你可以看到傷口上面有一層黃黃的是一層膜蓋在上面,我們看不到一個正常的肉芽,然後組織液感覺很少但是其實都會包覆在這上面,這個其實是細菌感染產生的現象 。



- 急性傷口 : 我們很常一般常見的一些意外傷害,比方說像是摔車、雷殘導致的皮膚擦挫傷、撕裂傷,或是在廚房煮菜不小心導致了一個刀傷、切割傷的產生,以及動物的咬傷,或是像是我們行走在路上,被地面上尖銳的物品(玻璃、釘子),異物導致穿刺傷,或是像是一些燒燙傷以及外科手術後的傷口,這些以上這些傷口類型,都是屬於急性傷口裡比較容易感染的狀況。
- 慢性傷口 : 在慢性傷口上面一般來說,以大於一個月以上沒有癒合的一個傷口,或是像長期臥床導致褥瘡,或是糖尿病足的潰瘍,以及我們常見的一個膿包俗稱疔仔,或是下肢動靜脈性潰瘍以及腫瘤傷口,這些都是屬於慢性傷口很常見容易感染的傷口。




- 紅、腫、熱、痛
- 傷口有沒有一些異味的一些產生
- 傷口有沒有一些裂開的情形
- 持續的滲血
- 有沒有出現一些濃狀的分泌物
- 有沒有出現腐爛的情形
- 發燒、頭痛、身體不適、畏寒
- 呼吸脈搏加速
- 食慾不振、噁心


蜂窩性組織炎是概指「皮下組織發炎」,是指皮膚跟皮膚底下的組織、軟組織發炎,再深一點就可能是肌肉發炎或肌腱發炎,再更深一點就是骨頭或骨髓發炎。
那蜂窩性組織炎我們概指的是它因為細菌導致皮膚跟皮膚底下組織、軟組織,特別像脂肪這一部分的軟組織,產生了細菌性的感染。
那是不是一定有傷口才會造成呢 ? 不一定 ,它有可能從血液、呼吸道,然後細菌就經過其他的方式著床在我們的軟組織上,有可能就是造成蜂窩性組織炎的來源。當然有傷口,但沒有處理好,那就有可能會導致蜂窩性組織炎的產生。
那要怎麼去判別是不是蜂窩性組織炎?
剛剛講到發炎時候會有紅腫熱痛,那醫生怎麼樣去評估說這個到底是蜂窩性組織炎還是單純的發炎?
既然講到風險是感染,所以它這個感染一定會超出我們正常發炎的邊緣邊界,它的疼痛一定本比剛產生的傷口的時候更嚴重。
那分泌物可能比本來只有單純只有一個小傷口的時候分泌要更多,所以這是互相比較出來的。
譬如說,我們可以看到上面這三張圖(圖四),都是典型的蜂窩性組織炎,
- 最左邊的圖是跌倒擦傷的傷口,你可以看到很明顯的這個傷口上面的滲液、可以看到傷口邊緣的紅腫已經超過正常傷口的邊緣,這個是蜂窩性組織炎的一個表現,我們臨床上就會高度懷疑。
- 中間這張圖,它中間有一條縫線,我們可以知道是外科手術之後的傷口,你可以看到局部就有紅腫的狀況,它(紅腫)已經不是在這條縫合的傷口上面,而是超出這個邊緣,這也是蜂窩性組織炎的一個表現。
- 右邊的這個圖,在腰側的地方,紅腫範圍也是超過了正常組織發炎的邊界,已經蔓延到正常的組織來,那這個也都是屬於高度懷疑是蜂窩性組織炎,還要配合臨床上的診斷。
另外我們也會給予一些外用的抗生素藥膏或者建議使用含有抗菌性材料的敷料覆蓋,讓內外同時對抗蜂窩性組織炎。當然我們也有可能會在傷口上面做細菌培養,在病人回診的時候,再看看我們使用的抗生素跟細菌培養出來的細菌是不是相符合,再做藥物的調整。



我們提到剛剛殺死細菌要用抗生素治療,但是細菌不會那麼乖、白白接受挨打,所以細菌跟細菌之間或者是不同種的細菌之間,他們會互相攜手合作,想辦法對抗我們,所以在細菌之間就會產生一個黏膜(多醣體),細菌把自己包覆在這個黏膜裡保護起來,不管你給它抗生素藥物、藥膏或者是給它一般的敷料都沒辦法破壞到這個黏膜底下的細菌,細菌就在黏膜底下成長茁壯,等到成長茁壯到一定的程度的時候,它再去蔓延到傷口的周遭,這個就是一個的生物膜的產生。
在治療方面跟化膿最大的差別就是清除之後又會反覆又長回來的,這個就是生物膜。
那它會在哪裡?
- 超過一個月以上的傷口
- 糖尿病足
- 壓力性潰瘍、壓力性損傷、褥瘡
- 動靜脈潰瘍
在治療上面,剛剛有說到生物膜會對抗藥物、敷料,就很難利用這些東西去處理它,那還好我們有一些先進的敷料能夠對抗生物膜的產生,
那當然很重要的是,它需要 " 不斷的 "搭配手術的 " 清創 " ,每次它長回來的時候醫生就會想辦法用手術的情況把它清除掉,然後再配合上抗生素及先進敷料共同去壓制它的出現。
像這張圖表(圖五),那我們給予他局部的抗生素可能就不會有什麼作用,所以一定要經過清創
你可以看到傷口中間,上面看到一些白白的黃黃的一些物質,可能沒有辦法用很簡單用清洗的方式像用棉花把它刷洗掉,可能就必須要用手術清創或者器械慢慢把它刮除掉,這些就有可能是生物膜。生物膜同時會合併旁邊的組織感染,所以可以看到傷口的右側明顯的紅腫的情形,它的分泌會變多,傷口上面變得濕濕亮亮的,而且傷口同時也會有臭味、疼痛的情形產生,那他這個傷口的癒合就會超過我們預期發炎應該要癒合的時間,這就是疑似生物膜存在的傷口。



- 第一步 " 沖 " : 使用足夠的冷開水或是生理食鹽水沖洗傷口,去除傷口表面上的微生物、髒污,把它沖洗乾淨
- 第二步 " 擦 " : 我們必須要去仔細的去檢查傷口,可以使用棉花棒或是紗布擦拭掉傷口上的一些水漬
- 第三步 " 敷 " : 是敷料上的一個選擇就是在這一步驟裡面,是相當重要的一個步驟,那我們會去評估傷口適合敷料種類(傷口的一個大小 、深度、分泌物量、、等等)通常我們會去選擇一些類似像親水性的敷料來做使用,讓他在傷口的換藥過程裡比較舒適也能夠有效的降低感染的狀況
- 第四步 " 看 " : 定時去觀察傷口癒合的一個情形,同時也要去檢視一下敷料的使用的狀況,當它滲液量過多或過少的時候,我們要適時去做更換這樣




通常我們會建議民眾去尋找住家附近的的傷口照護中心或是診所,讓專業的人員來去評估傷口,做傷口進一步的清創。
剛剛林醫師有提到說傷口上面會有一些生物膜產生,所以清創手術相當的重要,那醫師同時也會開立一些抗生素的藥膏來去塗抹或是建議民眾去選擇一些抗菌的敷料,像是含銀的敷料去做傷口的一個保護,最後包紮跟覆蓋傷口。
同時也要去依照傷口滲液量、滲濕的程度來更換。
如果傷口感染的很嚴重的時候,我們一定要去反覆的清除生物膜,因為這個生物膜很容易就再長回來,所以清創的動作是不能省略的,建議民眾在如果遇到這些傷口照顧上面這些都要特別留意。
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